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Rony Brauman
Rony
Brauman

Médecin, diplômé de médecine tropicale et épidémiologie. Engagé dans l'action humanitaire depuis 1977, il a effectué de nombreuses missions, principalement dans le contexte de déplacements de populations et de conflits armés. Président de Médecins Sans Frontières de 1982 à 1994, il enseigne au Humanitarian and Conflict Response Institute (HCRI) et il est chroniqueur à Alternatives Economiques. Il est l'auteur de nombreux ouvrages et articles, dont "Guerre humanitaires ? Mensonges et Intox" (Textuel, 2018),"La Médecine Humanitaire" (PUF, 2010), "Penser dans l'urgence" (Editions du Seuil, 2006) et "Utopies Sanitaires" (Editions Le Pommier, 2000).

Isabelle MOUNIAMAN

Après quelques années hors du Nigeria, MSF France revient fin 2004. Il y avait déjà d’autres sections toujours présentes au Nigeria, avec un intérêt marqué dès le départ pour la situation du Delta du Niger et celle de River State (dont Port Harcourt est la capitale). La première exploration a lieu début janvier 2005 avec comme objectifs :

- De comprendre la nature du conflit ;
- D’évaluer les besoins de la population ;
- D’évaluer le niveau de violence ;
- De voir la faisabilité d’une intervention par MSF.

Je vais vous faire un bref historique sur le contexte. Depuis 10 ans, dans la région Sud du Nigeria, dans la région du Delta, et notamment à Port-Harcourt, il y a une forte présence de groupes militants séparatistes (le MEND, le MOSOP) qui revendiquent une meilleure répartition des revenus du pétrole. La production pétrolière est régulièrement menacée de destruction. Les pipelines sont détruits, le bunkering (le détournement du pétrole) est à son summum à cette époque. Du coup, la répression du gouvernement est très violente avec des exécutions extrajudiciaires à la fois dans Port Harcourt et dans la région de River State.

Il existe, en même temps que ces groupes séparatistes, des groupes armés, des gangs, qui menacent de s’en prendre directement aux expatriés. Déjà l’année d’avant, début 2004, la compagnie pétrolière Shell avait fait évacuer à peu près 200 à 300 membres de son personnel à cause des risques de kidnapping et de ciblages particuliers. Port Harcourt est une grande ville dans le sud du Nigeria (2 à 3 millions d’habitants) avec des bidonvilles sur la partie que l’on appelle le Waterfront, donc le front de mer. Les criques et l’environnement des mangroves sont propices à des caches bien denses où tous les gangs et tout le monde peut aller se cacher sans risque de se faire trouver. Au moment où la première exploration a lieu, il y a déjà en perspective les élections présidentielles de 2007 et tout le monde craint un gros pic de violence à ce moment-là.

A l’époque sur Port Harcourt, il y a les hôpitaux privés évidemment et deux gros hôpitaux (UPTH et BMH) qui ont du mal à prendre en charge les traumas. Ceci dû, en gros, à la vétusté de leur plateau technique. Après 2005, l’équipe est occupée avec l’épidémie de rougeole d’Adamawa qui commence vers février et qui augmente tout au long de l’année. Les missions exploratoires vont à Adamawa, au Nord de Borno et en fin de compte on arrive à Katsina sur cette épidémie de malnutrition, avec celle du Niger 2005 en toile de fond. La première exploration ne donne rien. Les équipes repartent en exploration en août, avec Sinan, le référent chirurgien. Elles redescendent à Port Harcourt pour réévaluer la situation et confirmer les besoins et l’intérêt du projet.

C’est dans ce contexte qu’est validée en septembre-octobre la proposition d’ouvrir un trauma center à Port Harcourt. Dans la proposition, il est bien spécifié pour : «Fournir aux victimes de violence de la région de Port Harcourt un accès à une prise en charge traumato de qualité et créer une collaboration entre les chirurgiens du programme et le personnel travaillant dans les départements d’urgence des hôpitaux de Port Harcourt. » Donc les deux (UPTH et BMH) que j’ai cités préalablement. Le choix de la structure est fait, et on loue une clinique privée, la maternité Teme du Docteur Peterside qui n’est pas très loin du Waterfront.

Le Docteur Peterside est un gynécologue obstétricien très connu de Port Harcourt, il fait partie des grands notables de la ville. Il nous permet d’ouvrir et de travailler dans sa clinique sous sa licence médicale. Il devient un peu le parrain du projet de MSF à Port Harcourt. On y reviendra sûrement au cours de la discussion, mais en tout cas – je le dis juste en préambule – les relations entre le docteur Peterside et MSF sont, tout au long de ces huit années, très passionnelles sur le mode « Je t’aime moi non plus ». Il favorise le travail de MSF et nous met énormément de bâtons dans les roues en même temps, en demandant régulièrement l’extension de la construction et la possibilité pour lui de continuer son activité gynécologique dans la clinique. C’est un historique assez dense, j’ai essayé de le découper en quelques grandes phases.


De fin 2005 à 2008

On est sur le démarrage et la croissance du projet. Je trouve intéressant de noter qu’en même temps que Port Harcourt, Port-auPrince ouvre aussi sur le même mode d’intervention, dans à peu près le même contexte de violence urbaine, de violence politique, ces deux trauma centers étant aussi gérés par le même desk de New York. Je pense que cela peut amener quelques éclaircissements sur pas mal de choses. Le premier patient est pris en charge en novembre 2005.

L’activité peine à démarrer, mais entre le bouche-à-oreille, la communication, le networking, les patients arrivent. On ouvre une petite structure, 35 lits, et début 2006, on passe à 72 lits. On aura un pic d’une centaine de lits au moment de la préparation aux violences des élections présidentielles en 2007, qui n’ont finalement pas eu lieu dans le River State. Mais tout au long de l’existence du trauma center Teme, on a dans les 70 à 75 lits.

Pendant ces deux années, le nombre de patients augmente, et on se rend compte très vite que Teme est trop petit, pas adapté à l’activité d’un trauma center : se posent très vite les questions du circuit du patient, du nombre de blocs, de l’hygiène. On ouvre tout de même à ce moment-là une annexe, dans le compound de l’hôpital, d’une quarantaine de lits, mais toujours avec un total de 72 à 80. Fin 2006, le desk décide de mettre en place l’ostéosynthèse avec enclouage centromédullaire, ce qui ne sera fait qu’en 2007 à Port-au-Prince. Il faut garder cela en tête. En 2008, l’idée de la construction d’un troisième bloc est discutée, voire planifiée.

Les négociations avec Peterside, qui réclame la construction du 1er étage (au-dessus de la buanderie) que certain lui auraient promis, sont quotidiennes. Il espère continuer son activité de gynéco. Je disais qu’il y avait pas mal de problèmes au niveau de l’hygiène, c’est à ce moment-là que l’on commence à noter les problèmes d’infections nosocomiales et d’infections croisées chez les patients. Je suis sûre que Patrick Hérard (référent chirurgie) notera qu’à ce moment-là on a des problèmes de mauvaise utilisation du clou sur des fractures ouvertes, je pense que c’est ce qui lui a donné tous ses cheveux blancs. Les critères d’admission sont aussi critiqués et revus, au motif que l’on faisait trop de «bobologie ».

C’est à la même époque que l’on a exactement les mêmes discussions à Port-au-Prince : trop de patients dans la salle d’urgence, trop de «bobologie », il faut resserrer les critères d’admission. La prise en charge des violences sexuelles commence doucement début 2007 avec 70 patientes, pour atteindre un pic dans les années 2010-2011 où l’on prend en charge quasiment 700 patientes par mois, avec des activités externes sur Port Harcourt, sur le Waterfront. A ce moment-là on sort aussi dans les criques. On a un bateau, pour essayer d’aller là où se trouvent – on l’imagine – les blessés. En fin de compte, on n’y arrive pas vraiment. J’ai noté une phrase d’un rapport de visite de l’un des RP qui passe à ce moment-là, vers 2008, en disant : « It’s easy to be overhelmed by constant technical and HR problem and to be stuck in the routine. »

Le desk pousse à sortir de l’hôpital où l’on a des équipes très concentrées sur la technicité, les standards, les recommandations. C’est aussi à ce moment-là que l’on développe, au niveau du siège, la gestion hospitalière, l’infectiologie, et on est très concentré sur la technicité de la prise en charge de nos patients.


Une deuxième époque 2009-début 2011

2009-début 2011 commence avec un fort pic de violence suite aux activités de groupes armés qui sabotent quasiment, sur ces deux années, un tiers de la production pétrolière. Les kidnappings augmentent énormément. Il s’agit de kidnappings d’expatriés des compagnies pétrolières, mais beaucoup de Nigérians aussi et la répression policière est assez terrible.

C’est à cette époque (2009) que sont créées les JTF (Joint Task Forces) à Port Harcourt. Outre la répression massive, le gouvernement d’Abuja décide de mettre en place un programme d’amnistie pour arrêter le conflit à Port Harcourt : négocier avec les gangs, avec les groupes armés, déposer les armes en échange d’un salaire et d’une formation. A peu près 30000 à 40000 membres de ces gangs déposent les armes et sont formés, soit au Nigeria, soit à l’étranger. Pour beaucoup, ils reviennent et travaillent dans les compagnies pétrolières. C’est toujours d’actualité aujourd’hui.

A cette même époque, le Gouvernement interdit l’utilisation des motos, car elles servaient aussi à tous ces bandits pour pratiquer leurs actions. C’est quelque chose d’assez courant au Nigeria. Dans beaucoup d’Etats les motos sont interdites, notamment à Borno, à Maiduguri, mais aussi à Port Harcourt. Certains de nos patients sont affiliés aux gangs, voire même sont des chefs de gangs, mais beaucoup sont plutôt des indigents. MSF a un bon contact, on est relativement bien acceptés par tous ces gangs, par les autorités de la ville, la police. On discute régulièrement.

La clinique se trouve dans une impasse, l’accès n’est pas évident et peut très facilement être bloqué. On a eu pas mal d’incidents avec des chefs de gangs qui voulaient absolument avoir accès aux soins. Fin 2009, le projet est mis en question sur la base de sa qualité médicale. On a des complications postopératoires. On commence à avoir un certain nombre de cas d’ostéomyélites et des infections multi-résistantes. La qualité des datas est questionnée ainsi que celle du respect des protocoles.

Les gaps RH viennent aussi miner la continuité du projet et, juste pour faire le parallèle, c’est fin 2009 aussi qu’est prise la décision de fermeture de l’hôpital de La Trinité (Port-au-Prince). Les équipes envisagent d’autres projets dans la région. On visite d’autres Etats. On va même regarder au niveau de la santé environnementale – c’était très à la mode au siège à ce moment-là – les conséquences de cette production pétrolière sur la population de Port Harcourt. En fin de compte, tout cela est resté lettre morte.

Globalement tout de même, fin 2009 à début 2010, on s’accorde à dire que le contexte sécuritaire a évolué du fait de la forte présence des JTF et des militaires sur place. En revanche, le niveau de criminalité et la pauvreté de la population ne changent pas du tout. De nouveau, à l’approche des élections de 2011, on craint un pic de violence. La question de la sortie de Port Harcourt est en filigrane, mais on se dit : « 2011 arrive, c’est sûr que la situation va se dégrader, il faut absolument rester sur place. »

En parallèle, dans le Nord du Nigeria, l’insurrection de Boko Haram débute dans le Borno et on commence à regarder à nouveau le Nord-Est du pays pour y faire des explorations. Tout au long des années 2010, 2011, 2012 énormément d’explorations ont été faites au Nord du Nigeria, à Borno, avec cette idée qu’étant donné ce qui s’y passe on retrouvera la violence, des blessés. On va même jusqu’à imaginer d’ouvrir un trauma center à Maiduguri. On n’a jamais réussi à travailler à Maiduguri, sauf ces deux dernières années.


2011-Avril 2012

Dans l’un des résumés de la MAP de juillet 2011, il est noté : «Après 6 ans d’activités, MSF essaye désespérément de trouver une stratégie pour les activités externes et d’atteindre un plus grand public. » On ressort de nouveau dans les criques pour essayer d’atteindre la population. Beaucoup de monde vit dans ces criques, et on n’y arrive toujours pas.

De nouveau la qualité médicale est mise sur la table des discussions, avec toujours les mêmes problèmes :

- Espaces trop petits ;
- Infections ;
- Problèmes de circuit du patient ;
- Perte de suivi des patients qui viennent en OPD.

De plus, les chirurgiens refusent (c’est très schématique, mais c’est vrai) de faire du suivi de patients. Ce suivi est donc fait par des médecins qui n’ont pas forcément les compétences pour cela. Les activités de MSF à Port Harcourt sont connues de tout le monde, MSF a une bonne réputation, le ministère de la Santé est ravi de ce que l’on fait.

Cependant, ils nous poussent à essayer d’aller dans les hôpitaux publics de UPTH et BMH en nous rappelant qu’au début le projet avait été écrit pour deux ans, et qu’on est déjà en 2011 : «MSF, vous êtes toujours dans la clinique du Docteur Peterside, ne serait-il pas temps de penser à intégrer l’un des hôpitaux et à vraiment travailler avec nous dans les salles d’urgence, et former aussi les chirurgiens nigérians ? » On décline poliment leur demande, car ces deux hôpitaux sont des paniers de crabes politiques – comme ce que l’on a vécu à Port-au-Prince – et l’on n’a pas vraiment envie d’y mettre les mains.

Mi-2011, un architecte part sur place travailler quelques mois pour essayer d’imaginer soit de la réhabilitation, soit la reconstruction de l’hôpital. Il étudie les différents scenarii. Il se trouve que derrière la clinique de Teme, il y a un terrain vide, mail il appartient à trois propriétaires différents, dont le docteur Peterside, et on n’arrive pas à trouver un compromis. D’autres structures sont envisagées à l’extérieur, mais on ne trouve rien et l’on est condamnés à rester sur Teme. Pour Port Harcourt, comme pour tous les autres projets, tous les ans, lors des MAP, les objectifs sont soit confirmés, soit revus, les critères d’admission changent, reviennent, enfin on fait toujours ces allers-retours et ces grands coups de balanciers.

Fin 2011 et début 2012, la direction des opérations est d’accord pour ne pas remettre en question le renouvellement du projet tous les ans. Elle nous dit : «D’accord, travaillez votre question de réhabilitation, faites une proposition et on verra ce que cela donne. » Mais les arbitrages opérationnels de la fin 2011 sonnent déjà le glas de Teme. Dans un échange de mails que j’ai retrouvé, le feedback de la direction des OP est clair.

En résumé :

- La ligne médicale pose des problèmes avec une augmentation de 1 million d’euros pour un an pour les médicaments.
- Le budget de Port Harcourt est trop élevé, l’objectif visé est 4 millions d’euros pour 2012, en dehors de la construction.
- Si nécessaire, il faut revoir les activités hospitalières à la baisse. Pour le révisé de février 2012, on envisage d’externaliser certains départements : la cuisine, la buanderie, la maintenance.
- Il faut revoir les critères d’admission de la salle d’urgence.
- Il faut revoir les critères du suivi ambulatoire.

Et il y a beaucoup d’autres observations restrictives. La décision finale est de commencer à travailler sur un plan à deux ans. Ce n’est pas clair pour autant : est-ce un plan de sortie à deux ans ou une volonté de ne pas re-questionner le projet tous les ans ? En tout cas, il y a cette injonction de travailler sur un plan à deux ans.

De juillet 2011 à avril 2012, les équipes, siège, terrain et coordo travaillent différents angles et propositions pour améliorer la qualité de prise en charge des patients dans une structure devenue trop petite et inadaptée. Au cours de la session de révisé budgétaire d’avril 2012 la question de la fermeture de Teme est envisagée par la direction des opérations et la proposition de réhabilitation est refusée car trop chère. Sur le terrain, les équipes y croient encore et continuent. Elles refont un mapping, essayent d’imaginer quelle autre structure de Port Harcourt on pourrait identifier pour transférer les activités. Mais on ne trouve rien et au révisé budgétaire de juillet 2012, la fermeture de Port Harcourt est imposée sur un an, sans discussion.

L’annonce est donc faite en août aux équipes sur place. Je ne vais pas entrer dans les détails, mais après beaucoup de craintes, à la fois sécuritaires, à la fois de risques de poursuites judiciaires de nos staffs et de nos patients, les choses sont plutôt bien gérées par toutes les équipes (que ce soit du desk, du terrain et de la capitale). Le chronogramme de fermeture est mis en place dès septembre 2012 avec une fermeture des admissions en octobre, l’arrêt du bloc, et surtout avec le rappel de tous les patients pour être réexaminés, repris en charge si besoin, retraités pour les problèmes d’ostéomyélite, réopérés, repris en charge médicalement en cas d’infection. On se retrouve, aux alentours d’octobre, avec une cohorte d’environ 150 patients que l’on a suivis jusqu’à la fin.

On a eu la chance d’avoir, quasiment tout le long de la fermeture, un chirurgien expatrié qui est resté et qui a travaillé avec les équipes. Les différents départements ferment régulièrement, et du coup, le staff est remercié, licencié de façon régulière sans problème. Un mois à peu près avant la fermeture, il reste une quarantaine de patients qui devraient continuer leur traitement au moins encore six mois ou un an.

A cette époque, on travaillait avec deux chirurgiens nationaux, Charles et Sydney. On passe un accord avec eux, selon lequel, au départ de MSF, ils prennent en charge ces patients. Les quarante patients sont donc vus, les plans thérapeutiques sont discutés entre le chirurgien expatrié et ces deux chirurgiens, et au moment de la fermeture, les patients sont dirigés vers la clinique privée de Charles et Sydney. Teme ferme mi-mars 2013. Deux ou trois mois avant la fermeture totale, a lieu la revue critique de Port Harcourt par l’unité d’évaluation, qui avait été demandée par les équipes, le desk de New York et la direction des opés. Mon desk a repris le Nigeria en décembre 2012 pour accompagner la fin de la fermeture et cette évaluation.

Petit bilan du projet : de novembre 2005 à décembre 2012, on a vu à peu près 55000 patients en tout, en salle d’urgence. Au total, on en a hospitalisé à peu près 15000 et on a pris en charge 2 600 victimes de violences sexuelles. Il s’agit du deuxième trauma center après Haïti. On y a développé la microbactériologie et des protocoles de prise en charge des infections.

Divers standards sur la prise en charge médicale, la stérilisation, l’hygiène ont été mis en place. A la MAP de novembre 2012, personne dans l’équipe de Port Harcourt (expatriée et nationale) ne voulait quitter Port Harcourt, il était très clair pour tout le monde qu’il fallait fermer Teme, que l’on ne pouvait plus travailler dans cette structure, mais tout le monde voulait tout de même rester. L’idée était que : « les élections présidentielles arrivent en 2015, c’est sûr que cela va mal se passer, parce que l’on sera sur un changement de président Nord-Sud, musulmans-chrétiens et cela risque de vraiment chauffer sur Port Harcourt. »

Le choix est fait par l’équipe d’essayer de voir ce que l’on peut faire de plus pour les victimes de violences sexuelles. C’est là qu’est proposé ce projet de prise en charge des violences sexuelles, que l’on a ouvert il y a moins d’un an. La fermeture de Teme n’a pratiquement pas provoqué de remous, en tout cas à Port Harcourt et dans River State. Il y a eu une bonne communication par les équipes en termes d’annonces officielles, par la police, les autorités, la télévision, la presse écrite et on a eu des éloges de la presse au moment où MSF partait. Jusqu’à aujourd’hui, la réputation de Teme est encore intacte.

Cela peut aussi poser des problèmes, car il y a beaucoup d’attentes encore à l’égard de MSF sur Port Harcourt. A Port Harcourt aujourd’hui, dès qu’ils voient la voiture MSF, ce sont des cris : «Teme, Teme ! » Ce sont huit années qui ont marqué cette ville, on a tout de même traité énormément de patients et l’image de MSF est intacte. Je me souviens, revenant de Maiduguri en février 2013, à un chekpoint, dans l’Etat de Yobe, on faisait la queue. Deux patients en chaise roulante ont remarqué la voiture, ils ont roulé plus vite, en nous criant : «Teme, Teme, you are back ! ». Le chauffeur qui avait travaillé à Port Harcourt les avait reconnus. Le temps de passer le checkpoint, il nous racontait comment ils avaient été pris en charge à Teme et ce qui leur était arrivé. C’est encore vraiment présent.

Le gros problème, c’est surtout avec le docteur Peterside, qui n’a pas du tout apprécié, non que l’on parte, mais qu’on ne le dédommage pas. Pratiquement tout de suite, en mars-avril 2013, il nous a fait un procès en nous demandant 1million de dollars pour sa perte de pratique (loss of practice). Il y a trois semaines, il a levé sa plainte, je ne sais pas pourquoi, et il nous a rappelé deux fois, en disant : «Teme, we want MSF, you can come back, no problem. »

Claire MAGONE

La première chose qui me vient à l’esprit est la justification du programme de Port Harcourt, qui s’inscrit pour MSF dans une obsession d’être là au moment où cela pète, ce qui est propre au Nigeria. Je vais juste rappeler le contexte. On est rentré au Nigeria en 1996 lors d’une grosse épidémie de méningite.

Très rapidement, après cette épidémie, une mission exploratoire a été faite et j’ai retrouvé après de façon très régulière dans beaucoup d’autres documents, projets, les termes utilisés pendant des années, à savoir: «Nigeria is on the edge of collapse». L’idée est que le Nigeria est sur le point d’exploser – ce qui est encore quelque chose qui se dit et se répète – et que MSF veut être là au moment où cela va exploser. La justification initiale de Port Harcourt est bien dans cette ligne.

Comme tu le décrivais, c’était quelque temps après des élections qui avaient provoqué en effet beaucoup de violence, et notamment de la violence politique – l’obsession de MSF est la violence politique (pas n’importe laquelle) – puisque les gouverneurs, candidats de la région avaient l’habitude de se battre par procuration en utilisant des gangs et cela provoquait effectivement beaucoup de violence, c’est une réalité. Finalement on peut dire deux choses sur ce programme : son efficacité a été beaucoup mesurée avec un indicateur qui était le nombre de victimes de violences politiques que l’on admettait. C’était donc un critère juxtaposant une catégorie mentale à un critère médical. Cela ne partait déjà pas bien de ce point de vue. Elle a aussi été mesurée par l’interrogation de la pertinence du projet à l’horizon des élections. C’est-à-dire que, comme tu le disais – comme je pense, Patrick va nous en parler (parce que tu vas forcément nous en parler) – très rapidement, il est apparu que l’espace contraint de cette clinique n’était pas adapté aux activités médicales qu’il devait y avoir.

Il y avait aussi la promesse d’introduction de l’ostéosynthèse qui était une expérimentation pour MSF. C’est important de le rappeler : c’est le premier endroit où on l’a introduite, avant Port-au-Prince.

Patrick HERARD

C’est concomitant.

Claire MAGONE

Très rapidement, l’un des sujets de discussion des équipes avec le desk, les unes après les autres, c’était la nécessité de faire des investissements qui passaient par l’aménagement de l’espace et très rapidement par un déménagement. Cependant, la justification de cet investissement était toujours remise à l’horizon des élections à l’occasion desquelles on allait rediscuter de la nécessité de renouveler le programme. C’était une espèce de référence circulaire qui faisait qu’il y avait plusieurs systèmes de justification imbriqués.

La deuxième chose est le rapport à l’extérieur. Contrairement à Rutshuru et à Chiradzulu, comme tu le disais Isabelle, Port Harcourt est un projet où l’on a très peu agi avec l’extérieur. Quand on est arrivés, on a rencontré le docteur Peterside qui était effectivement le «parrain», je pense que le mot n’est pas trop fort. C’est un parrain dans beaucoup de sens du terme, parce qu’il nous a protégés, mis sous cloche, permis une activité médicale que l’on n’aurait jamais pu avoir à Port Harcourt sans son appui.

En fait, on n’avait pas le droit d’exercer la médecine, et il nous a fait by-passer le Conseil de l’ordre. Il nous a toujours prémunis de cela et il y avait un côté «moins on en sait, mieux on se porte ». Ce qui pour lui servait de justification à la présence de MSF, c’était que Sinan et Don Johnson lui avaient promis une maternité. Il parlait non seulement de Sinan, mais pour tous ceux qui l’ont fréquenté, de Don Johnson.

Pendant huit ans, en guise de bizutage, chaque fois qu’un nouveau coordinateur arrivait, le docteur Peterside disait : «N’oublions pas que Sinan et Don Johnson m’ont promis que j’aurais une maternité ». Il attendait donc une maternité. Le «dédommagement » qu’il nous a demandé à la sortie du programme peut s’expliquer : on n’avait pas atteint nos objectifs dans son acception à lui. Par ailleurs, dans la présentation initiale du projet tel qu’il avait été conçu par Fabien Schneider, il y avait bien l’idée que Port Harcourt était un point d’ancrage pour atteindre les victimes de violence, mais qu’on allait aller à l’extérieur pour les trouver, notamment dans ces criques. Or, cela ne fonctionne pas ainsi. Et là, c’est le privilège du discutant, je vais raconter une anecdote personnelle, qui illustre l’impossibilité de faire cela. En 2006, on est allés en speed boat dans les criques.

C’était le démarrage du programme, donc on n’avait pas encore de « clients », et on avait donc décidé de traiter les victimes de violence politique « froides », avant même de démarrer le projet. C’étaient des gens qui avaient été blessés dans une manifestation quelques années auparavant et que l’on pouvait reprendre chirurgicalement. En fait, quand le programme a commencé à exploser, la longue liste d’attente a dû finir dans un tiroir.

On est allés très loin dans un endroit où les gens ne voyaient pas de médecins, c’est-à-dire que les femmes accouchaient sans médecin, les enfants ne voyaient pas de médecin pour leur paludisme, etc. On a été accueillis en grande pompe dans ce village. Chibu a fait une consultation on the spot de ce monsieur qui avait l’air d’avoir des jambes normales. On s’est dit que c’était peut-être de la petite mitraille, ce n’était pas forcément visible à l’œil nu. On l’a ramené à Port Harcourt. Chibu est venu me voir après en me disant : « Il n’y a pas vraiment de problème avec ses jambes, en revanche, il est séropositif. » On ne pouvait rien faire pour lui et on lui a conseillé d’aller à l’hôpital public où ils distribuaient des ARV. Il est reparti dans sa crique, cela a d’ailleurs beaucoup joué dans la publicité positive de l’hôpital, où tout le monde disait : «Qu’est-ce qu’il est content depuis qu’il est revenu ! Il dit que vous l’avez super bien soigné. »

En fait, il était complètement tétanisé par l’annonce de sa séropositivité. Finalement, chaque fois qu’on est sortis à l’extérieur dans les années qui ont suivi, on s’est toujours retrouvés face à cette situation hyper embarrassante qui est de vouloir chercher l’aiguille de la violence politique dans la meule de foin de gens qui sont séropositifs, qui meurent du paludisme, etc. Ce n’est pas tenable.

Je pense que le fait que l’on ait géré le programme en vase clos, c’est tout simplement, parce que ce que l’on nous demandait d’aller chercher à l’extérieur n’était en fait pas trouvable. Dernière chose que je voulais dire au sujet de la justification de la sortie. La façon dont tu décris ces justifications de sortie, Isabelle, donne l’impression qu’elles ont été assez confuses. Il y a eu cet argument un peu absurde, à mon sens, qui était : «Attention la violence bascule au Nord, donc il faut qu’on aille voir ce qu’il s’y passe ».

C’était un peu l’idée d’une bascule, alors que l’on venait de prouver, pendant huit ans, que s’il y a bien une chose que l’on n’est pas capable de faire, c’est de traiter les victimes de violences dans ces explosions qui font finalement partie de la vie quotidienne des Nigérians. Ce sont des petites explosions de violence, on a donc voulu reproduire la même chose au Nord sans finalement tirer complètement les enseignements de ce qu’on avait fait au Sud.

Isabelle MOUNIAMAN

La question des victimes de violences politique et de la priorité que nous leur donnons, y compris au détriment de la violence domestique, s’est posée exactement de la même façon à Port-au-Prince. On en faisait exactement la même description. Tout au long de ces deux projets, les victimes de violence ont représenté à peu près un quart de nos patients. A part les grands pics, on est rarement monté au-delà de 25 ou 26 %.

Donc on a fait beaucoup de «bobologie ». Quand je parle de bobologie, je ne parle pas des gens hospitalisés, mais dans les salles d’urgence on voyait la bastonnade, la bonne femme qui s’était fait frapper par son mari. C’est une réalité : on nous a reproché de faire de la bobologie, donc il fallait resserrer les critères d’admission. Je me souviens des discussions, on y était tous, Brigitte, merci. Cela a toujours été le leitmotiv des traumas center : c’est du life saving, life saving is a must.

Gwenola FRANÇOIS

Je voudrais juste revenir sur les histoires de justification de la sortie, c’est très intéressant. J’ai vécu moi-même tout ce processus. Quelques mois avant juillet 2012 il y avait eu un changement des rules & regulations dans le pays, et le staff perdait des bénéfices financiers. En contrepartie, pour qu’ils l’acceptent, il leur avait été assuré que le projet serait encore là pendant deux ou trois ans.

La perte des bénéfices allait donc être compensée dans la durée. Je pense que c’est important de le dire, parce que c’est aussi pour cela qu’il y a eu une crainte par rapport au staff. Cela montre bien qu’il y avait un engagement à ce moment-là de rester sur cet hôpital pour deux ou trois ans. La discussion au mois de juillet était effectivement au sujet de la violence qui se développait dans le Nord-Est et de l’impossibilité d’y développer un autre gros programme sur la violence. Conclusion : il faut fermer Port Harcourt. Evidemment, au niveau du desk, annoncer cela ainsi à l’équipe Nigeria et ensuite l’annoncer au personnel national, ce n’était pas acceptable.

Mais on était quand même d’accord, car ces discussions duraient, se répétaient, le contexte n’était plus le même, on ne suivait plus les objectifs de départ. Donc, assez naturellement, mais a posteriori par rapport à la décision, on a construit un discours sur ce qui justifie la fermeture de ce programme en soi.

Isabelle MOUNIAMAN

Pour la préparation de ma présentation, je me suis amusée à discuter rapidement avec Chris et, par hasard, j’ai eu au téléphone Bakri qui était comme aide à l’époque de la décision. Je lui ai demandé de but en blanc : «Bakri, pourquoi a-t-on fermé Port Harcourt ? » J’ai fait la même demande à Chris et la première réponse a été : « Je ne sais pas ». Ce discours, oui, on se l’est approprié, parce qu’officiellement il fallait bien le tenir, mais au fond cela a été un peu flou.

Gwenola FRANÇOIS

Le processus de fermeture, de réflexion sur le chronogramme et tout cela, s’est fait extrêmement rapidement. Les équipes ont été choquées de la décision alors qu’elles avaient travaillé sur l’engagement de rester deux à trois ans, mais elles étaient d’accord avec ces constatations. C’étaient de vraies justifications, on n’a rien inventé non plus, et elles se sont dit que si on estimait justifié de fermer, pourquoi attendre six mois, neuf mois avant de lancer vraiment la machine ? Un mois plus tard, on annonçait au staff que l’on fermait.

Léon SALUMU

En 2009-2010, j’étais là et je me rappelle une discussion avec Benoit Leduc sur la pertinence d’être à Port Harcourt. Il a dit cette phrase : «On est là pour les victimes de violence, mais on n’arrive pas à avoir les victimes de violence, on a des victimes d’accidents de la route.» La plupart des patients que l’on avait, c’était cela. Patrick était venu en visite et constatait que l’on n’avait pas de victimes de violence, mais que l’on avait des cas de traumatismes et qu’il fallait se donner les moyens de travailler avec une structure adaptée : on avait un bloc opératoire qui était au premier, avec deux personnes qui transportaient les patients. On a été dans cette contradiction. C’était une opportunité de mettre en place un bon programme, de faire tout de même quelque chose de bonne qualité –de qualité acceptable- avec des médecins sur place.

Claire MAGONE

On ne saura jamais si c’était acceptable.

Rony BRAUMAN

A ce stade, deux ou trois points me viennent à l’esprit. D’abord, il me semble que l’on pourrait décider d’un commun accord de renoncer à ces prédictions politiques à trois balles, du type : « Il y a des élections, donc il y a des violences », «Le Nigeria est au bord du gouffre » et des généralités comme celles-là qui ne disent absolument rien, mais installent la confusion comme on vient de l’entendre. Personne n’arrive à prévoir l’avenir, nous non plus. Acceptons cela et avançons à tâtons.

Ma deuxième remarque concerne le life saving : cela fait des années que cette expression est apparue à MSF et finalement elle sert toujours à masquer quelque chose. J’ai l’impression que quand on veut faire passer quelque chose en contrebande, on parle de life saving. Alors oui, forcément, sauver des vies, qui est contre ? Cela démine le terrain. Cela aussi fait partie des expressions ou des idées toutes faites dont il faudrait s’émanciper. Ma troisième remarque est liée aux deux autres, c’est ce que j’appellerai le diagnostic étiologique de situations, c’est-à-dire remontant aux origines. On veut des victimes de violences politiques, donc on produit un discours sur une situation de violences politiques. Du coup, si une fracture du fémur ou une plaie de l’abdomen n’est pas en rapport avec la situation prévue, elle est en quelque sorte irrecevable. Là, il ne s’agit pas de questions de principes humanitaires, mais simplement de pratique médicale décente.

J’ai fait ce constat à Port-au-Prince. J’y étais peu de temps après la fin de la « guerre des gangs », et je voyais les équipes en train de trafiquer les statistiques pour les faire coller au schéma «victimes de violences», dans le but de pérenniser le programme, alors qu’ils opéraient trois quarts d’accidents de la route, de brûlés civils. C’était de la traumatologie et de la chirurgie civiles. C’était une bonne chirurgie, un bon programme, les gens travaillaient bien, le service était rendu, mais il fallait truquer – c’est tout de même un paradoxe – les comptes rendus pour qu’ils collent aux catégories que les gens pensaient que la maison attendait. A la limite, je ne sais pas s’il y avait vraiment une pression de ce type, mais enfin le discours implicite, l’ambiance générale étaient tels que les gens se croyaient obligés de faire cela.

D’ailleurs, j’ai vu cela aussi dans les Territoires occupés. Là, ce n’était pas de la chirurgie, c’était du psychotrauma. Mais en tout cas il fallait que le trauma soit en rapport avec le Mur, et non pas simplement que les gens aient besoin d’un soutien psychologique, d’une psychothérapie. Il s’agissait de trier les traumatismes psychiques qui étaient supposément en rapport avec le Mur.

Fabrice WEISSMAN

Comment expliquer que le programme n’ait pas pu se justifier en d’autres termes ? Comment, pourquoi le projet n’a-t-il pas pu se justifier au regard de l’activité qu’il avait ? Qu’est-ce qui explique qu’il était injustifiable en d’autres termes que celui pour lequel il a été ouvert ?

Léon SALUMU

Je me souviens que la discussion de 2009-2010 était : «Arrêtons de penser qu’on aura des victimes de violence politique, mais acceptons tout simplement que l’on a des patients, et que ce que l’on est en train de faire est bien, et donnons-nous les moyens. » A ce moment-là, je me souviens que sur le terrain on était d’accord pour aller dans ce sens. Mais après, ce qui est ressorti sur Port Harcourt, c’est la technicité. Je pense qu’on a peur de cette technicité, qui n’était d’ailleurs pas en réalité aussi technique qu’on le pensait. C’était juste le moyen. On n’arrivait pas à passer ce cap.

Annette HEINZELMANN

Il y a aussi les inquiétudes financières. Il y avait à cette époque une énorme pression budgétaire, c’était la panique : «MSF France va couler, on n’est pas bien par rapport aux autres, on n’arrivera plus. » Il faut le rappeler, Il y avait Amman, un projet qui coûte beaucoup d’argent ; il y avait Haïti à l’époque qui coûtait aussi très cher et il y avait Port Harcourt. Je pense que ce que tu disais, Isabelle, est très important, il y avait cet aspect financier.

Patrick HERARD

Sur la fermeture elle-même, je vais être très rapide. C’est tout de même le sujet essentiel de la discussion de ce soir. La fermeture a été parfaite, on a été professionnels de façon extraordinaire sur cette histoire. D’abord tu as très bien fait, Isabelle, de lier Port Harcourt et Haïti, parce qu’ils sont indissociables dans le temps et dans ce que l’on a fait. Quand on a commencé à travailler, à pratiquer de l’ostéosynthèse, que ce soit à Port Harcourt ou à Haïti, on a été traité de criminels par le monde entier. Aujourd’hui, ils nous ont tous suivis et ils nous ont dépassés, en particulier en ce qui concerne les Belges. Même le CICR se met à l’ostéosynthèse aujourd’hui. Cela veut dire qu’on avait tout de même raison. Tu parles de beaucoup de malades qui avaient des complications. Ce qui ressort de tous les taux est que l’on est exactement dans les mêmes normes que ce que l’on avait dans les années 1970 en France. Je parle des fractures fermées qu’on a opérées et des infections précoces dans les trois premières semaines, c’est-à-dire l’essentiel des complications. Je finirai avec les datas après.

On a donc prouvé – et je l’ai publié, j’en ai parlé dans plusieurs congrès – que l’on pouvait faire cela même dans des pays difficiles, en voie de développement. Là où l’on a eu de très mauvais résultats c’est sur les fractures ouvertes. D’abord parce que le bloc n’était absolument pas aux normes, même si on a fait au mieux avec ; mais surtout, les gens étaient hospitalisés dans la promiscuité, avec des infections croisées, etc., qui rendaient les choses extrêmement difficiles. Avec les fractures ouvertes, par définition, on a un taux d’infection extrêmement important. En ce qui concerne la qualité médicale, tu disais que certains chirurgiens refusaient de suivre certains patients, etc., mais ils ne pouvaient tout simplement pas, à moins de faire la consultation à 11 heures ou à minuit. Dans la journée, ils étaient pris en permanence.

Brigitte VASSET

Ils n’aiment pas ça !

Patrick HERARD

Je suis d’accord avec toi. Je voudrais revenir sur le life saving. Je n’ai jamais parlé de life saving. J’ai toujours parlé de limb saving. On sauve des fonctions, des membres, pas des vies, à part les programmes où l’on fait de la césarienne par exemple où l’on a sauvé une mère ou un gosse ou les deux. Mais pour moi, dans ces programmes-là, on ne fait jamais de life saving. Je n’ai jamais utilisé ce terme-là.

A Port Harcourt, je n’ai jamais vu un patient renvoyé ailleurs parce qu’il ne rentrait pas dans les critères. Je n’ai jamais vu cela ! Ce que tu as dit m’a surpris.

Claire MAGONE

On faisait de la sensibilisation.

Patrick HERARD

On faisait de la sensibilisation, en disant : « Si vous avez cela, il vaut mieux ne pas venir chez nous. » Mais je n’ai jamais vu quelqu’un qui arrivait avec une fracture ouverte à Port Harcourt être refusé, jamais.

Rony BRAUMAN

C’est bon à entendre.

Patrick HERARD

Je ne veux pas que l’on rentre là-dedans.

Brigitte VASSET

Une femme qui accouche, l’aurait-on refusée ?

Patrick HERARD

Il valait mieux ne pas l’envoyer au docteur Peterside, parce qu’il n’avait aucune activité lui, entre nous. Il voyait deux ou trois patients par jour, alors qu’il ne vienne pas nous ennuyer avec ses histoires de maternité !

Rony BRAUMAN

Il paraît qu’il y avait à un moment un panneau qui indiquait : « victims of violence only ».

Patrick HERARD

Le gros bénéfice, que ce soit Haïti ou Port Harcourt, a été de démontrer que l’on pouvait faire ce genre de choses dans des pays difficiles. Pour mémoire aussi, sur la violence, Marie-No avait rebaptisé les accidents de la voie publique en de la « violence urbaine. » Je terminerai sur les datas, ma plus grande frustration à MSF. On avait la plus grosse série au monde d’ostéosynthèses. On en a plus de 2000, et je suis incapable de publier quoi que ce soit en dehors du taux d’infection précoce. Il n’y a jamais eu de vraie volonté du desk de le faire, les chirurgiens n’ont pas forcément bien suivi leurs patients, d’accord, mais on a raté une des plus belles publications au monde, voilà.

Brigitte VASSET

«Victimes de violences », c’est toujours dans la maison, vous ne trouvez pas ? Ce sont les bonnes victimes. Ce ne sont plus les victimes de la guerre. Je viens de lire tout à l’heure qu’en chirurgie on avait 20 % de victimes de violences. C’est important de le dire, de l’écrire, mais à une époque c‘était les seules victimes acceptables. Il y avait les victimes de guerres et les victimes de catastrophes naturelles, toutes les autres, on ne voulait pas voir. Je pense que c’est toujours un peu dans l’air du temps.

Rony BRAUMAN

Je ne conteste pas du tout le tropisme de MSF pour les situations de violence. C’est notre histoire, c’est notre culture, on a envie de continuer là-dedans et c’est très bien. Cependant, une fois que l’on est dans une situation de violence, il est tout à fait inacceptable et impensable de rejeter des patients sous prétexte qu’ils ne seraient pas eux-mêmes directement victimes de la situation de violence.

Brigitte VASSET

On ne les refuse pas, je n’ai jamais vu refuser un patient, mais on ne les attire pas. On a fermé, parce que l’on n’avait plus de victimes de violence.

Isabelle de FOURNY

Est-ce qu’on a eu des victimes de violences à un moment de cette mission ?

Rony BRAUMAN

Oui, un quart.

Brigitte VASSET

Il y en a eu un peu.

Rony BRAUMAN

Je pense qu’il faut affirmer qu’une ONG a le droit de décider de ce qu’elle veut faire ou ne pas faire, en toute indépendance. C’est humainement discutable, médicalement contestable également, mais en tout cas c’est légitime. Je ne mets pas cela en cause. Simplement il ne faut pas se raconter d’histoires sur la manière dont on ferme, c’est cela l’enjeu, si l’on veut tirer les leçons de l’expérience.

Brigitte VASSET

Je suis complètement d’accord.

Rony BRAUMAN

Et il ne faut pas trafiquer les données, ce qui est encore plus ridicule.

Brigitte VASSET

En ce qui concerne le climat de la fermeture de Port Harcourt, je suis complètement d’accord avec Annette, c’est une histoire de sous. Mais on sortait d’une période où la typologie était extrêmement importante et où, si tu n’étais pas dans cette case-là, tant pis pour toi. J’ai vu plusieurs missions inventer des blessés, parce que s’ils n’avaient pas de blessés, ils sortaient du système. On sortait de tout cela tout de même, et il y a eu l’histoire d’argent. Ce n’est pas que l’on n’en avait pas, c’est qu’il ne fallait pas dépasser le RSA (Resource Sharing Agreement, accord de partage des fonds récoltés par les sections partenaires)). C’était pire que tes autres histoires.

Rony BRAUMAN

Cela montre bien aussi à quel point l’agenda du siège pèse sur les décisions qui sont justifiées par de supposées considérations opérationnelles locales, alors qu’elles ne sont que le résultat direct de choses qui leur sont totalement étrangères.

Brigitte VASSET

Les problèmes du siège sont tout à fait recevables et légitimes, mais ils doivent être mis sur la table. On ne doit pas essayer de contourner cela ou raconter des histoires aux équipes.

Guillaume JOUQUET

J’ai deux points rapides sur la justification du projet d’abord, ensuite sur la fermeture. Sur la justification, cela ne me choque pas – sauf évidemment si on invente des violences qui n’en sont pas – qu’il y ait un changement d’objectif. Dans un contexte où les besoins sont infinis et les ressources limitées, cela ne me surprend pas que l’on priorise et que l’on décide de dire : «Les accidents de la route passent en second lieu par rapport à d’autres priorités qui seraient décidées au niveau du siège. » C’est une évidence, à peu près n’importe où, où ira MSF, dans des pays en développement, on va trouver des besoins. C’est une évidence. Besoins illimités, ressources limitées, il faut forcément prioriser.

La fermeture s’est visiblement très bien passée sur un laps de temps assez court, si j’ai bien compris, ou alors c’est peut-être une interprétation abusive de ma part. La fermeture a été annoncée un peu comme un couperet, tu as employé le mot « imposer » et il y a eu une acceptation. C’est à partir de ce moment que l’on déroule le fil, même si la décision a été rationalisée a posteriori et que les arguments que l’on a avancés n’étaient pas ceux qui ont entraîné initialement la décision. C’est presque toujours le cas : d’abord on prend une décision, puis on la rationalise. Pourquoi pas, si cela entraîne une adhésion et une acceptation qui permettent d’enclencher le processus ?.

Claire MAGONE

Je pense qu’il n’y a pas eu de changement de contexte entre l’ouverture et la fermeture de Port Harcourt. D’ailleurs tu disais toi-même, Isabelle, que quand on est allé voir les autorités au démarrage du projet, on leur a dit, en gros : « Il y a des élections, il va donc y avoir une explosion de violence, on est là pour vous aider. » C’est inaudible.

La politique au Nigeria est faite de moments de violence, mais qui sont des épiphénomènes, car c’est cyclique. La deuxième chose, dont on n’a pas discuté, est qu’au Sud Nigeria, les blessés par balle ont beaucoup de mal à se faire soigner dans les hôpitaux publics. Pendant des années, ces blessés pouvaient même se faire refuser dans les hôpitaux. On avait la chance d’avoir du staff excellent, car il trouvait à Teme ce qu’il ne trouvait pas dans d’autres structures : la possibilité de traiter des gens qui se faisaient refouler par manque de moyens, ou parce qu’étant blessés par balle, ils devaient aller se déclarer à la police, ce qui exclut toute une catégorie de population.

Cette raison a été l’une des sources de légitimation du projet tout au long des huit ans. Le problème est que les discussions se sont toujours rigidifiées en mélangeant des systèmes de justification entre eux. Je veux dire qu’aujourd’hui il n’y a pas plus de raisons de reprendre Port Harcourt que d’y rester. Et d’ailleurs, pour aller jusqu’au bout du délit d’opinion : aujourd’hui on est en train de remonter un programme « violences sexuelles », qui est une des dernières activités que l’on a mises en œuvre à Port Harcourt avant de le fermer. Ce serait intéressant de voir, d’ici un an ou deux, si on ne va pas se dire qu’il y a des élections, de la violence et y retourner comme en 40. Quelles sont les garanties ?

Isabelle MOUNIAMAN

Zéro garantie, car on l’a déjà fait ! L’année dernière, on a fait la préparation aux élections de 2015, parce qu’on est dans le pays. On est à Port Harcourt, on a donc fait cette préparation. On a ouvert le projet victimes de violences sexuelles et là on lance une exploration sur le VIH, qui est en train de démarrer. J’étais en janvier à Port Harcourt, je discutais avec les équipes de la clinique VVS (victimes de violences sexuelles) qui, pour certains sont des anciens de Teme. Ils me parlaient de leur activité, des difficultés, des succès, de tout ce qu’ils avaient fait, de la communication, de la façon dont les patients arrivaient. Et ils disaient : « le mois prochain il va y avoir des élections, que fait-on ? »

Ce n’est pas une discussion que nous avions mise sur la table, cela venait vraiment d’eux, parce qu’ils ont vécu cette problématique pendant huit ans. Chaque fois qu’il y a une élection – que ce soit à Port Harcourt ou ailleurs au Nigeria – on est tous sur les dents et MSF est là. Les Belges débarquent en mission explo au Nigeria depuis une semaine, ils sont un peu sur les histoires de fièvre de Lassa, mais cela les intéresse beaucoup de regarder la problématique de la Middle Belt, des clashs interethniques et des autres, parce que oui, cela engendre de la violence et lorsque l’on met les chiffres bout à bout, ces conflits font sûrement plus de victimes que ce que Boko Haram a fait à Maiduguri. Il y a quelque chose entre MSF-Nigeria et la violence.

C’est pareil à Port-au-Prince. Les élections étaient là toute la fin de l’année et on était tous à se demander ce qu’il fallait faire. Il n’y a pas eu de violence ni de blessés, tant mieux ! Mais je te parie que dans quatre ans, cela posera exactement le même problème aux prochaines élections.

Fabrice WEISSMAN

Je suis d’accord qu’ouvrir un projet sur un pré-positionnement, anticiper l’avenir, etc., c’est extrêmement scabreux, mais se préparer, suivre l’actualité politique, c’est votre travail tout de même !

Rony BRAUMAN

Lire le journal, oui, je suis d’accord.

Fabrice WEISSMAN

Oui, ça va être un peu plus que lire le journal.

Rony BRAUMAN

Si on faisait le bilan des pré-positionnements, cela ferait dresser le poil sur la tête de tout le monde.

Brigitte VASSET

Définis ce qu’est le pré-positionnement.

Rony BRAUMAN

Le pré-positionnement, c’est la mise en place de stocks et éventuellement d’équipes à un endroit en prévision d’un événement critique qui va s’y passer. Dans notre histoire, il y en a eu de nombreux, dès les années 1980.

Fabrice WEISSMAN

Je voulais simplement faire un commentaire sur la façon dont Guillaume a défendu l’idée de trouver un récit qui permette de justifier a posteriori la fermeture, même si cela n’a rien à voir avec les raisons valables.

Guillaume JOUQUET

J’ai compris que les raisons étaient valables, mais ce n’étaient pas les raisons qui avaient été avancées.

Fabrice WEISSMAN

Je parlais de créer un récit qui ne repose pas sur les raisons qui ont amené à cette décision, mais dont la fonction, finalement, est de fabriquer du consensus et de mettre en marche le processus de fermeture. C’est un phénomène qui est très bien décrit dans le monde du développement, par exemple, où les projets de développement sont écrits de telle manière qu’ils doivent être acceptables par toutes les parties prenantes (les bailleurs de fonds, les autorités nationales, les ONG qui vont les mettre en place). En pratique cela donne des projets totalement inapplicables. Un «bon projet de développement » est inapplicable. Il répond à des contraintes politiques, il est là pour fabriquer en effet du consensus. J’espère que l’on n’en est pas là à MSF.

Comme le disait Brigitte, je pense qu’il faut au contraire expliciter les raisons institutionnelles qui peuvent nous amener à prendre des décisions, plutôt que d’essayer de fabriquer artificiellement du consensus avec un récit. Requalifier les accidents de la route en violence urbaine ou en violence routière, expliquer que c’est pour pouvoir intervenir au Nord qu’on ferme au Sud, à mon avis cela crée de la confusion. J’éviterais ce travers qui peut être nécessaire dans de grandes bureaucraties, mais, je l’espère, pas dans la nôtre.

Guillaume JOUQUET

Je pense que c’est un travers qui est inconscient chez chacun. Les décisions sont prises intuitivement, ensuite on essaye de les rationaliser. Je ne parle pas de mentir, mais de construire un peu plus, d’étoffer l’argumentaire pour arriver à convaincre les gens. Je pense que tu as un peu caricaturé ce que j’avais essayé de dire.

Fabrice WEISSMAN

Pas sur un mensonge, mais sur une langue de coton qui peut être interprétée par tout le monde.

Guillaume JOUQUET

D’après ce que disait Gwenola, la raison première était irrecevable. Pourrais-tu préciser un peu ?

Gwenola FRANÇOIS

Je disais tout à l’heure qu’il y avait une demande pour que l’on développe des activités dans le Nord-Est et l’impossibilité d’avoir un programme supplémentaire. Cette raison-là est liée à la pression budgétaire de l’époque, d’autant plus que l’on voulait se développer à Maiduguri, et que cela pouvait vite devenir un gros programme. Budgétairement, ce n’était pas possible d’avoir deux gros programmes hospitaliers, plus Jahun, dans ce même pays. La priorité opérationnelle devait être mise sur le Nord-Est. C’était vraiment présenté ainsi.

Rony BRAUMAN

Cet échange explique bien le malentendu. Guillaume, tu nous dis que la plupart des décisions ne sont pas le résultat d’un processus rationnel, d’une réflexion construite, d’une argumentation logique, etc., mais plutôt d’une intuition qui est secondairement transformée en discours, et cela toutes les études le montrent. Ce n’est pas une idée familière à tout le monde ici, mais c’est une réalité qui est largement documentée. C’est une chose, mais ce que dit Gwenola en est une autre. Dire que l’on a des priorités, que l’on préfère être ici plutôt que là, c’est prendre acte de la réalité que Guillaume résumait en «besoins infinis, ressources finies ». Il faut donc bien effectivement trier, changer, déplacer, pour continuer l’action.

Ce sont deux choses différentes et dans les deux cas, que ce soit l’argumentation secondaire ou l’argumentation qui sert à justifier un choix, la distance avec la réalité, avec la perception des gens, doit être aussi courte que possible ; il faut se rapprocher aussi près que possible des réalités. Ce que le discours bureaucratique ou les programmes que citait Fabrice évitent soigneusement. Ils construisent au contraire des fictions, censées rassembler tout le monde, mais dans lesquelles personne ne se retrouve. C’est le paradoxe, et c’est ce qu’on a envie d’éviter, parce qu’in fine c’est du gaspillage d’énergie, d’argent, c’est du découragement, bref, cela a un coût très élevé.

Fabrice WEISSMAN

Ce n’est pas ce que je défendais.

Rony BRAUMAN

Non, j’ai bien compris, je pense qu’il y avait un malentendu.

Isabelle de FOURNY

Je voulais faire une petite remarque. Ce qui me fait sourire dans ce projet, et que je trouve super chouette, c’est qu’il a été utilisé pour tordre un cadre rigide, dans le sens où en 2005, on en a parlé un peu, les critères étaient vraiment étroits. Il y avait les «bonnes victimes », sur lesquelles MSF devait intervenir, et les autres. Or, développer une technique comme l’ostéosynthèse dans une zone qui aurait correspondu parfaitement aux critères de MSF, dans une zone de conflit, c’est impossible. Il fallait trouver une semi-stabilité pour développer cette nouvelle technique.

Rony BRAUMAN

Il fallait des fractures fermées pour faire de l’ostéosynthèse. Or les plaies par balles, c’est embêtant.

Isabelle de FOURNY

Tout à fait, mais développer la technique chirurgicale est un objectif. Développer l’ostéosynthèse demandait des contextes qui ne faisaient pas partie du plan. Du coup, il y a eu une petite torsion, que l’on sent très bien avec la partie négociation de la maternité, cela me fait rire. Mais on ne pouvait développer cette technique dans le contexte MSF que si on mettait en avant cette justification par la violence. Ce programme étant chouette, cette technique étant assez géniale, c’est ce qui a pris le pas finalement.

Il y a donc toujours une espèce d’ambiguïté au début qui, à mon avis, n’est pas un mal parce qu’il faut tordre ces cadres et les reposer, c’est nécessaire, et à cette époque-là beaucoup de projets ont tordu les cadres. Du coup, je m’interroge sur la construction des plans stratégiques, etc., le problème n’est pas que les situations de terrain tordent les cadres à un moment. Ca, c’est très bien. Mais lorsque les plans obligent à mentir, à transformer, cela ne va pas du tout. Alors, comment trouver cet équilibre ?

Rony BRAUMAN

C’est le problème de l’imposition institutionnelle d’un «plan stratégique ». C’est cela qui produit un cadre rigide.

Chibuzo OKONTA

Le limp saving cela ne sauve pas la vie, mais les victimes, ce sont des gens qui nourrissent la famille, ce sont des gens qui sont essentiels pour la vie de la famille. On peut aussi lier les accidents de moto à la violence, c’est pour cela qu’on a vu beaucoup de fractures ouvertes. Les violences domestiques étaient aussi extrêmement élevées parce qu’il y avait beaucoup d’humiliation dans la rue, où des hommes ont été agressés par des bandits ou encore il y a des imbéciles qui rentrent chez eux, tabassent leurs femmes parce qu’il n’y a rien d’autre à faire. Claire a parlé aussi du fait que si tu es victime de violence par balle au sud du Nigeria, tu n’as pas accès aux soins. Ce projet a permis de soigner ces gens. Il était important aussi de trouver un moyen pour limiter la durée d’hospitalisation ; on était dans un espace réduit et l’équipe a trouvé beaucoup d’arguments justifiant pourquoi il faut soigner untel et refuser un autre.

Rony BRAUMAN

Il ne faut pas dire : « c’est un bon malade, c’est un mauvais malade. ». Il faut dire qu’il n’y a plus de place. C’est très différent.

Chibuzo OKONTA

Exactement. Tu dis : « Il n’y a plus de place. » Les gens ne connaissent pas les critères d’admission. Certains disent que si tu n’as pas un os cassé tu ne vas pas là-bas. Certains disent qu’il faut être victime de violences. Il y avait plusieurs interprétations de ce que l’on faisait, mais les gens venaient tout de même, parce qu’au niveau de la qualité ce sont des soins acceptables dans cette ville. Et les gens acceptaient le risque d’infection.

Christopher MAMBULA

Pour moi, le problème est la lecture initiale du contexte, le fait que Port Harcourt était considéré comme un endroit violent. On était un peu bloqués dans cette réflexion. En fait, si l’aventure de ce projet est basée sur le fait que oui ou non cet endroit est considéré comme violent, comment peut-on justifier au bout de six mois ou un an, par exemple, que l’on n’a pas soigné les patients victimes de violences ? En fait ce sont des types de patients que l’on cherche.

Par exemple, on est à Aden au Yémen, depuis l’été dernier. C’est violent, on soigne tout le temps des blessés. Mais j’imagine que si la presse vient chez nous et demande : «Vous avez soigné combien de blessés ? » et qu’on répond «On a traité le paludisme grave, on a reçu 100 gamins chaque jour, mais ce n’est que le paludisme grave », on est placé dans une situation incohérente.

Par exemple encore, en RDC, si on dit : « on n’a pas reçu de victimes de violences sexuelles », ce n’est pas possible. Parce que dans la presse, c’est cela, ce sont les violences sexuelles. Apparemment tout le monde pense que là-bas, 90 % des femmes sont violées. Toutes les sections de MSF travaillent là-bas, et on a reçu peu de patientes. Ce matin, je disais que les objectifs d’un projet qui changent, c’est acceptable. Parfois c’est juste une chose pratique, un RP est arrivé, un autre est parti ; ou le contexte sur le terrain a changé, on avait un directeur médical du MoH qui était correct avec nous, on avait bien travaillé ensemble mais il est parti, quelqu’un d’autre est arrivé et les relations changent. Quand on ajoute un changement sur le terrain, un autre ici au siège, un autre dans le contexte, après cinq ans quand tu poses la question : pourquoi a-t-on gardé ce projet pendant cinq ans ? personne ne peut répondre.

Finalement, on se trouve d’accord pour revenir sur le sujet de la fermeture. Comment accompagner par exemple le MoH, ou faire le transfert d’un projet vers un autre acteur, si pendant cinq ans on n’arrive pas nous-mêmes à dire pourquoi on est arrivés, pourquoi on est restés dix ans ? Peut-être qu’après dix ans, on va se retrouver dans cet hôpital, parce que le contexte a changé. Personnellement, je ne trouve pas cela aberrant, parce que derrière nous avons les moyens. C’est-à-dire que ce n’est pas comme quelques autres ONG – comme le disait Rony tout à l’heure –, eux sont obligés en fait. S’ils ont par exemple le financement pour un an, c’est un an. Ils peuvent essayer de faire financer d’autres projets, mais si l’argent est fini, il est fini donc ils ferment. Mais nous, MSF, on a les moyens, donc on peut continuer à changer.

Rony BRAUMAN

Cela nous oblige à nous justifier face à nous-mêmes. C’est le côté intéressant de l’exercice. Je voudrais ajouter deux commentaires à ce qui vient d’être dit. D’une part, il me semble – mais je vois cela d’un peu loin, peut-être que je vais dire une bêtise – que le dispositif d’examen de nos programmes, c’est-à-dire les révisés budgétaires et les mises à plat, demanderait à être traité d’une manière plus synthétique. Plutôt que l’examen de chaque poste de dépense ou de chaque activité prise dans sa singularité, il faudrait– peut-être en réduisant le temps consacré au MAP, ce qui obligerait à synthétiser – répondre à certaines questions: qu’est-ce qui a changé, qu’est-ce qui est constant ? Quels sont les nouveaux événements, les nouvelles attentes ? Ça permettrait de discuter des programmes de façon plus globale, plutôt que de considérer les différentes composantes d’un projet d’une manière fragmentée.

Je ne participe pas à ces réunions, je n’en ai plus l’expérience depuis longtemps, mais c’est l’impression que j’en retire en entendant les discussions parallèles à cela. Le problème que tu poses, Christopher, n’est ni aberrant ni scandaleux. Cela nous amène à nous raconter des histoires décalées par rapport à la réalité et donc à faire des erreurs ou à engager des coûts non justifiés. C’est finalement un enjeu de lucidité sur ce qu’on fait. On est plus solides quand on sait ce que l’on fait et qu’on le dit, que quand on raconte des histoires. Cela m’amène à revenir sur ce que tu disais au début, sur les représentations collectives qui dominent sur un sujet.

Quand des journalistes viennent poser des questions à MSF, par exemple sur le nombre de blessés, si on dit : «Nous, on n’a pas de blessés on a du paludisme, on n’a pas de femmes violées, mais on a des fistules dues à des accouchements dystociques, etc. », c’est notre vérité. Ce n’est pas la vérité de la situation dans son ensemble, mais c’est la réalité de ce que l’on fait, et c’est ça qui doit l’emporter. Il ne s’agit pas de chercher à coller à un discours, mais de dire réellement ce que l’on fait. S’il y a un décalage énorme entre ce que l’on fait et ce qui est dit sur la situation, ou bien c’est ce qui est dit sur la situation qui est mensonger, ou bien c’est nous qui sommes très décalés par rapport à la situation. Dans les deux cas cela mérite un examen.

Par exemple, ce que tu disais sur le Congo est intéressant parce que MSF a participé à ce discours sur les viols de masse, alors que notre pratique ne le confirme pas. Mais ce serait un autre sujet. Cette journée est terminée. Avant de clore, je souhaite ajouter quelques points : L’enquête de Laurence Binet sur les allers-retours de MSF en Colombie (« MSF France en Colombie 2002-2014 : une saga des ouvertures et fermetures de programmes ») s’inscrit dans la même problématique. Il s’agit d’une étude de cas détaillée qui pourra être lue avec profit dans l’esprit de cet atelier. Elle est disponible sur le site MSF/Crash.

Par ailleurs, à de nombreuses reprises au cours de cette journée, nous avons abordé la question de la qualité médicale : de sa définition, de notre responsabilité dans son maintien, des difficultés que posait un tel objectif, de conceptions parfois dogmatiques, voire paralysantes qu’en véhicule MSF. Un autre atelier organisé par le Crash porte sur les pratiques de qualité, avec l’aide de deux intervenantes extérieures. Des éclairages sur la manière dont la qualité est définie, mise en œuvre, discutée dans d’autres secteurs se révèlent précieux pour mieux réfléchir aux enjeux et pratiques de qualité dans nos activités.

Des études de cas, sur le même modèle que celles qui ont été exposées ci-dessus, ont donné lieu à des discussions et le tout figure dans un «Cahier » du Crash dont la lecture complètera utilement celle de ce cahier.

Je tiens enfin à remercier vivement tous les participants pour leur engagement dans ces débats, c’est-à-dire leur volonté d’affronter les questions délicates sans céder à la facilité du jugement rétrospectif ni à son contraire, la tentation de la connivence entre collègues. Et je remercierai en particulier Axelle de la Motte, Pierre Mendiharat et Isabelle Mouniaman pour la qualité du travail préparatoire réalisé en vue de leurs présentations respectives, ainsi que Guillaume Jouquet pour avoir partagé son expérience singulière de «manageur du retrait ». La retranscription a été éditée : des répétitions ont été supprimées, des formulations ont été réécrites afin de rendre la lecture plus fluide, mais aucun moment de la discussion n’a été supprimé ni aucun propos édulcoré.

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On ne trouvera pas de conclusion à ces débats. C’est que l’esprit-même dans lequel cet atelier a été conçu et s’est déroulé en serait, selon nous, mis à mal. Il s’agissait en effet de réfléchir collectivement et en pratique, c’est-à-dire en situations, aux cadres successifs –et parfois contradictoires- dans lesquels sont prises les décisions de commencer, de poursuivre et de terminer une opération. Toute tentative de fixer les termes de cette réflexion dans une synthèse conclusive figerait cette dynamique en la réduisant à des principes généraux déjà connus, autrement dit des vœux pieux sans utilité pour la décision opérationnelle ni pour la compréhension des enjeux.