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PARTIE 2 L’eau et la santé en situation précaire

Date de publication
Jean-Hervé Bradol
Jean-Hervé
Bradol

Médecin, diplômé de Médecine tropicale, de Médecine d'urgence et d'épidémiologie médicale. Il est parti pour la première fois en mission avec Médecins sans Frontières en 1989, entreprenant des missions longues en Ouganda, Somalie et Thaïlande. En 1994, il est entré au siège parisien comme responsable de programmes. Entre 1996 et 2000, il a été directeur de la communication, puis directeur des opérations. De mai 2000 à juin 2008, il a été président de la section française de Médecins sans Frontières. De 2000 à 2008, il a été membre du conseil d'administration de MSF USA et de MSF International. Il est l'auteur de plusieurs publications, dont "Innovations médicales en situations humanitaires" (L'Harmattan, 2009) et "Génocide et crimes de masse. L'expérience rwandaise de MSF 1982-1997" (CNRS Editions, 2016).

Francisco
Diaz

Ancien directeur du département logistique de Médecins Sans Frontières en France

Portrait de Marc Le Pape
Marc
Le Pape

Marc Le Pape a été chercheur au CNRS et à l'EHESS. Il est actuellement membre du comité scientifique du CRASH et chercheur associé à l’IMAF. Il a effectué des recherches en Algérie, en Côte d'Ivoire et en Afrique centrale. Ses travaux récents portent sur les conflits dans la région des Grands Lacs africains. Il a co-dirigé plusieurs ouvrages : Côte d'Ivoire, l'année terrible 1999-2000 (2003), Crises extrêmes (2006) et dans le cadre de MSF : Une guerre contre les civils. Réflexions sur les pratiques humanitaires au Congo-Brazzaville, 1998-2000 (2001) et Génocide et crimes de masse. L'expérience rwandaise de MSF 1982-1997 (2016). 

Jérome
Léglise

Référent eau, assainissement et hygiène à Médecins Sans Frontières, basé à Paris

Jean-Hervé Bradol, Francisco Diaz, Jérome Léglise, Marc le Pape


LES TECHNIQUES EMPLOYÉES

Les normes et la culture professionnelles des techniciens et ingénieurs sanitaires recommandent l’utilisation prioritaire d’une ressource souterraine dans l’espoir qu’elle soit moins polluée que l’eau de surface. Afin d’éviter que les usagers ne polluent l’eau souterraine, la préférence est donnée au forage, qui est mieux protégé qu’un puits. La possibilité de conditions géologiques défavorables, la relative complexité technique, les impacts socio-économiques et les délais de réalisation expliquent pourquoi l’option de forer est rarement retenue en premier lieu.

En réalité, l’eau de surface constitue la ressource la plus utilisée. Sa clarification et sa chloration sont les deux techniques employées pour limiter les risques sanitaires en rapport avec sa consommation. La clarté, le goût, la concentration en bactéries de la flore intestinale humaine, la concentration résiduelle en chlore et la quantité sont les principaux indicateurs du suivi de cette activité. L’essentiel de la distribution s’effectue par gravité. À partir d’un système de pompage et de traitements à l’échelle collective, l’eau parvient aux usagers à l’aide de rampes de robinets installées dans un quartier d’habitations. L’énergie nécessaire au pompage est fournie par des générateurs électriques fonctionnant au gazole. La borne-fontaine équipée d’un procédé de traitement de l’eau n’est pas une technologie utilisée par MSF. Les techniciens sanitaires distribuent des jerry-cans pour que les familles puissent aller chercher l’eau aux rampes de robinets et la stocker à leur domicile. Aucun dispositif de traitement de l’eau à domicile n’est fourni aux familles.

Lorsque aucune ressource n’est accessible dans l’environnement immédiat du site considéré, l’eau est puisée sur d’autres sites et acheminée par camions-citernes. Dans certains cas, l’eau de pluie, collectée notamment à l’échelle d’une structure de soins, constitue la ressource utilisée.


LA SALUBRITÉ DE L’EAU DISTRIBUÉE PAR LES ORGANISMES D’AIDE

Au point de départ de la réflexion, une série d’échecs. En effet, plusieurs épidémies d’hépatite E, transmises par le réseau d’eau, se sont produites sur des sites de personnes réfugiées ou déplacées, au Sahel (Soudan en 2004, Tchad en 2007) et en Afrique centrale (République centrafricaine en 2002, Ouganda en 2007). MSF était responsable d’une partie ou de la totalité de l’approvisionnement en eau ainsi que des soins médicaux. Ces épidémies nous rappellent l’importance du risque infectieux persistant après la mise en œuvre de nos procédures habituelles. En particulier, le virus de l’hépatite E résiste à nos procédés de traitement de l’eau (recueil d’une eau de surface, clarification, chloration et distribution), comme en témoignent les données de la littérature et notre expérience au cours de quatre épidémies d’hépatite E survenues en moins de dix ans sur nos sites d’intervention. Certes, cette maladie n’est pas comparable au choléra, qui peut rapidement provoquer un grand nombre de morts au sein d’une population. Mais la faible létalité de cette pathologie ne doit pas induire en erreur au sujet de sa gravité. Car une faible proportion de morts, quand un individu sur quatre est infecté, produit un nombre absolu de morts assez élevé. De plus, les décès se produisent au sein de groupes de population vulnérables (femmes enceintes, et peut-être également les enfants), qui sont les cibles prioritaires de la santé publique.

L’épidémie d’hépatite E se propage parfois à travers le réseau d’eau mis en place par les organismes d’aide en provoquant des décès au sein de deux catégories sociales sensibles. La crise est amplifiée par l’absence de réponse possible une fois l’épidémie déclarée. La longue incubation de la maladie, plusieurs semaines, explique pourquoi, lors de l’apparition des premiers cas, il est en réalité déjà trop tard pour enrayer l’épidémie. Quand les premiers cas symptomatiques apparaissent dans les consultations médicales, les porteurs du virus (qui sont le plus souvent asymptomatiques) représentent déjà une large proportion de la population. Si les organismes d’aide étaient informés à l’avance de la probable survenue d’une épidémie d’hépatite E, ils ne sauraient pas quelles mesures prendre. Les technologies utilisées ne permettent pas d’éliminer ce virus de l’eau. En outre, pour cette maladie, il n’existe pas de médicament antiviral et le seul traitement est symptomatique. Une fois l’épidémie déclarée, il est impossible d’empêcher le nombre de personnes infectées d’augmenter ainsi que le décès des cas les plus graves. Seule l’option d’agir en amont pour prévenir la survenue d’une épidémie reste ouverte. À condition d’être capables de mieux traiter l’eau en regard de nos performances habituelles. Aujourd’hui, ni l’ambition ni le matériel adéquat ne sont présents dans notre environnement professionnel. Le jeu en vaut-il la chandelle ? Non, si le nombre de morts est seul considéré. Oui, si la survenue d’une épidémie diffusée par le réseau public d’eau, entraînant de nombreux décès parmi les femmes enceintes et, peut-être, parmi les enfants en bas âge, est jugée inacceptable. Si le travail d’épidémiologie réalisé par Épicentre dans le camp de Mornay, au Darfour, en 2004, n’a permis ni d’enrayer l’épidémie ni d’en diminuer la létalité, en revanche, il a rendu possible la prise de conscience de la gravité de l’événement et de l’importance de mesures préventives. En outre, d’autres risques épidémiques achèvent de convaincre de la nécessité d’une amélioration des traitements de l’eau fournie aux populations par les organismes d’aide. La menace d’une épidémie de choléra domine la scène du fait des mortalités importantes dont elle peut être responsable en l’absence de réponse appropriée à une situation épidémique. La fièvre typhoïde et bien sûr l’hépatite E sont d’autres raisons d’œuvrer à une amélioration des systèmes collectifs et familiaux de traitement de l’eau. Mais le danger principal en rapport avec la consommation d’une eau de piètre qualité est le plus banal. Les simples diarrhées aqueuses, d’origine infectieuse, demeurent dans nos contextes une cause majeure de mortalité de la petite enfance.


LES NORMES DE « L’EAU HUMANITAIRE »

Le premier problème est de rapidement produire en quantité une eau de qualité. La tâche n’est pas souvent simple à accomplir dans les contextes où interviennent les organismes humanitaires. Quels que soient les obstacles, une amélioration par paliers de la qualité de l’eau est toujours possible faute de toujours pouvoir atteindre les normes en vigueur. En pratique, la normeNormes minimales dans les secteurs de l’approvisionnement en eau, de l’assainissement et de la promotion de l’hygiène. Manuel Sphère. Chapitre 2. http://www.sphereproject.org/component/option,com_docman/task,cat_view/gid,44/Itemid,203/lang,french/ humanitaire, qui recommande l’utilisation préférentielle d’une ressource souterraine non polluée et protégée est souvent difficile à respecter. Lorsque cela est possible, l’eau n’a pas toujours la qualité espérée. Des pollutions fécales, notamment dans les zones karstiques ou bien en cas de puits ou de forages mal protégés, et des contaminations physicochimiques, naturelles ou non, sont parfois retrouvées.

Selon la même norme, après avoir choisi comme ressource une eau non polluée, le rôle assigné au chlore est d’empêcher la prolifération secondaire des agents pathogènes dans le réseau de distribution et lors du stockage à la maison. Du fait de l’accès peu fréquent aux eaux souterraines, la fonction du chlore évolue. Elle n’est plus celle de la préservation d’une eau déjà potable de contaminations ultérieures. La fonction du chlore devient la désinfection initiale d’une ressource déjà polluée : l’eau de surface. Or les limites du chlore en matière de désinfection d’une eau souillée par les matières fécales sont bien connues. Une turbidité élevée, une forte concentration en métaux (par exemple le fer) ou en ammoniaque et un pH basique rendent la désinfection au chlore peu efficace. La clarification avant désinfection par le chlore peut certes améliorer les performances. Mais si les bactéries sont sensibles à ce mode de désinfection chimique, un certain nombre de parasites (giardia, cryptosporidium) et virus (par exemple celui de l’hépatite E) ne sont pas détruits. Augmenter la concentration en chlore ne peut résoudre le problème. En effet, l’élévation de la concentration du chlore provoque une baisse de l’acidité de l’eau, autrement dit une hausse de son pH. Le chlore devient alors moins efficace car l’élévation du pH neutralise en partie le sous-produit le plus actif en matière de désinfection, l’acide hypochlorique (HCLO).

Le deuxième problème tient à ce qu’il n’existe pas de corrélation entre les principaux indicateurs utilisés (concentration des bactéries d’origine fécale et concentration résiduelle en chlore) et les résultats de santé publique. Quand les indicateurs sont bons, la population n’est pas pour autant à l’abri de l’ensemble des pathogènes véhiculés par l’eau. Sous les tropiques, la bactériologie se satisferait mieux de la recherche des entérocoques plutôt que de celle de E. coli mais, de toute façon, aucun de ces deux indicateurs n’est suffisant pour garantir l’absence de toxines, de virus et de parasites. En outre, les tests sont réalisés à un instant précis, or les pollutions sont parfois intermittentes. Dans ce cas, rien n’indique qu’une eau qui satisfait aux normes au moment du prélèvement ne soit pas contaminée à d’autres moments. Autre faiblesse du dispositif, en dépit de la disponibilité de technologies pour sa réalisation, la recherche de pollutions physico-chimiques demeure rare. Certes, ces dernières n’ont un impact sanitaire que dans les conditions d’une exposition prolongée des individus, mais les camps de réfugiés ou de déplacés, perçus comme temporaires, perdurent parfois plusieurs décennies. La méconnaissance de la faible valeur prédictive négative des indicateurs explique pourquoi de bons résultats provoquent un sentiment de fausse sécurité qui est impropre au maintien de la vigilance requise pour la détection précoce et la réaction rapide aux menaces épidémiques persistantes. Pour résoudre ce problème, une évolution professionnelle s’impose : le passage d’une culture de la qualité par la mise aux normes à une culture de la gestion des risques par la conception et l’exécution d’un plan de diminution des risques sanitaires en rapport avec la consommation d’eau (Water Safety Plan). Cette évolution est déjà en cours au sein des institutions qui gèrent l’eau en dehors des contextes d’intervention des organismes humanitaires. Le troisième problème est encore plus trivial. L’eau fournie par les organismes d’aide n’est pas toujours celle qui est consommée par la population. Les distances à parcourir, la longueur des files d’attente aux points d’eau, le caractère rebutant pour certains du goût chloré et bien d’autres facteurs économiques et socioculturels expliquent pourquoi l’eau fournie par un système collectif n’est pas toujours celle qui est consommée par la population. Les usagers se tournent alors vers des ressources alternatives, souvent de moindre qualité, sans pour autant disposer d’un procédé de traitement de l’eau à domicile.


L’ÉTAT DES CONNAISSANCES AU SUJET DE L’IMPACT SANITAIRE D’UNE EAU INSALUBRE

Donner accès en quantité à une eau de qualité est certainement une intervention essentielle de santé publique. La prévention des épidémies meurtrières, notamment du choléra et des diarrhées aqueuses de l’enfance, justifie de prêter attention à la qualité de l’eau. Et la liste n’est pas exhaustive.

Les données épidémiologiques disponibles sont sans ambiguïté. Une eau contaminée par les matières fécales est meurtrière en cas de déficit immunitaire. Les enfants sont les premiers à succomber en grand nombre. Leur jeune âge explique qu’ils ne soient pas mieux immunisés contre des germes non encore rencontrés ainsi que leur fragilité en cas de déshydratation par diarrhée. Sont également menacés les femmes enceintes, les personnes âgées et tous les malades touchés par une forme ou une autre d’immunodépression.

La lecture des données épidémiologiques suggère d’emblée une première et importante contrainte des interventions concernant la qualité de l’eau : le degré de fiabilité du système doit être très élevé. Les données présentées aujourd’hui par le Pr. P. R. Hunter montrent que consommer une eau non potable un jour par mois annule le bénéfice sanitaire de la consommation d’une eau de bonne qualité les vingt-neuf autres jours. Le technicien sanitaire doit faire un travail irréprochable de maintenance du système collectif et le consommateur doit être discipliné au point de ne pratiquement jamais boire une eau insalubre provenant d’une autre source. Garder à l’esprit la cible prioritaire, la petite enfance, entraîne deux conséquences. Pour que l’intervention ait un sens, elle doit se produire juste avant la consommation, au point of use. L’action ne peut donc plus se limiter à la bonne gestion d’un système collectif d’eau. Les différents procédés de traitement de l’eau à domicile donnent des résultats variés. Deux d’entre eux se distinguent par leur relative efficacité dans la durée : le filtre en céramique et l’assainissement au domicile. En urgence, d’autres procédés utilisables au domicile peuvent avoir une efficacité pendant quelques semaines : la désinfection au chlore, la désinfection solaire, la filtre à sable. Mais aucun n’est aussi efficace que le filtre en céramique, dont l’effet persiste bien au-delà de quelques semaines.

Depuis une dizaine d’années, MSF a produit un effort considérable en faveur de protocoles de soins pédiatriques plus efficaces en particulier dans deux domaines, le paludisme et la malnutrition. En revanche, les moyens de lutter contre la morbidité et la mortalité des diarrhées ont peu progressé. Le poids qu’elles font peser sur la mortalité des enfants incite à un examen en profondeur de tous les aspects du travail accompli dans le domaine de l’eau. Pour diminuer la gravité des diarrhées et éviter les décès, la simple réhydratation par voie orale et la réhabilitation nutritionnelle demeurent les meilleures armes. Vacciner pourrait constituer une arme supplémentaire, mais la recherche et le développement de nouveaux vaccins ne sont pas orientés de façon à couvrir les besoins des populations à faible pouvoir d’achat. Dans le cas de l’hépatite E, la vaccination d’une population deviendra peut-être une option envisageable dans un avenir proche. Mais les vaccins en cours de développement n’ont évidemment pas été testés sur les catégories les plus sensibles, les femmes enceintes et les enfants.

Les conséquences sanitaires des difficultés d’accès à l’eau ne se limitent pas à la morbidité et à la mortalité induites par les épidémies touchant l’ensemble de la population et les diarrhées spécifiques de la petite enfance. Les traumatismes ostéo-articulaires consécutifs au portage de l’eau sont un exemple parmi beaucoup d’autres. D’une manière plus indirecte, les rassemblements prolongés de population autour de points d’eau au débit insuffisant favorisent la diffusion des maladies qui se transmettent de personne à personne, comme par exemple la méningite.


LES ENJEUX SOCIAUX, ÉCONOMIQUES ET POLITIQUES DE L’EAU

À première vue, les problématiques attachées à la fourniture d’eau dans les circonstances des interventions MSF semblent éloignées de celles qui émergent d’autres contextes. Cependant, la tension relevée par les chercheurs entre deux modèles économiques, la gestion familiale versus celle de l’entreprise (privée ou publique et utilisant des technologies plus complexes), se manifeste également dans les contextes de l’action humanitaire. L’expérience historique dont sont issus les savoir-faire du service Eau, Hygiène et Assainissement de MSF est le camp de personnes déplacées (Éthiopie, 1985). Dans les camps, le modèle adopté par les organismes d’aide est celui de l’organisme privé à but non lucratif agissant par délégation des autorités publiques.

Les activités provoquent régulièrement des conflits avec la population résidente au sujet du partage de l’eau. Si le camp est lui-même bien délimité, le territoire où est puisée la ressource pour fournir la population déplacée est bien plus vaste et le prélèvement d’eau entraîne des conséquences sociales, économiques et politiques. À l’intérieur du camp, la fourniture de l’eau aux familles se fait dans le cadre d’un régime paternaliste et autoritaire. Pourtant, l’objectif d’une diminution de la morbidité et de la mortalité liées à la consommation de l’eau impose une intervention au sein du foyer et l’appropriation par les familles des techniques disponibles.

Cela devient encore plus vrai lorsque les interventions se déroulent en dehors des camps, en « milieux ouverts » en réponse à des catastrophes naturelles ou à des épidémies.

L’absence quasi complète de technologies adaptées aux actions d’échelle familiale illustre l’adhésion implicite de MSF à l’un des deux modèles économiques. Cela explique en partie le peu d’intérêt porté aux dimensions sociologiques de la consommation d’eau. Peu d’efforts sont faits pour informer les usagers des problèmes en rapport avec l’origine et la qualité de la ressource. De même, peu d’attention est portée aux disparités et aux inégalités sociales, pourtant déterminantes en matière d’accès à l’eau. Les institutions locales chargées de l’eau sont peu considérées par MSF. C’est pourtant avec elles que les négociations pour partager les quantités disponibles et améliorer la qualité doivent se tenir. Ces discussions pourraient permettre de mutualiser les connaissances, de délimiter le rôle de chacun, de rechercher des règles communes et de prévoir les mécanismes d’arbitrage des conflits. La nature de ces tâches souligne à quel point le travail de technicien et d’ingénieur sanitaire humanitaire évolue de la responsabilité technique à la responsabilité sociale.

Au-delà de l’échelle locale, les discussions à l’échelle nationale, voire transnationale paraissent éloignées des préoccupations de MSF, une association médicale. Le débat est marqué par la promotion des intérêts des grandes entreprises privées du domaine de l’eau, qui ne perdent jamais une occasion de déclarer qu’elles exécutent par délégation une mission de service public. La puissance de ces partisans d’un modèle économique particulier laisse présager que cela aura des conséquences sur la gestion et le partage de la ressource, les technologies disponibles et leur coût. La régulation par les mécanismes de marché ou celle produite par des négociations entre partenaires sociaux ont des conséquences bien différentes sur le sort des populations les plus vulnérables.


LES TECHNOLOGIES DISPONIBLES POUR AMÉLIORER LA QUALITÉ DE L’EAU

Trois technologies peu ou pas employées par les travailleurs humanitaires pourraient améliorer la qualité de l’eau : l’irradiation aux UV-C, l’ultrafiltration et la microfiltration sur céramique (uniquement à domicile).

L’irradiation par les UV-C a été testée dans le contexte des camps en réaction aux épidémies d’hépatite E. L’expérience nous a montré que l’installation de ce type de dispositif est réalisable en situation précaire. Son efficacité sur le virus de l’hépatite E demeure inconnue. Les tests pour détecter la présence de ce virus ne sont pas réalisables en raison de la relative turbidité de l’eau dans les contextes d’intervention des organismes d’aide.

L’ultrafiltration à l’échelon familial a été testée sur le site de MSF-Logistique, à Bordeaux, en France. Pour l’instant, les spécifications du matériel en question, un jerrycan équipé d’une membrane d’ultrafiltration et d’une pompe à main, d’un prix unitaire de 160 euros, méritent d’être étudiées en situation réelle. Le prix est à lui seul un obstacle de taille, bien que nous sachions par expérience que les prix des nouveaux équipements peuvent rapidement baisser. MSF ne possède aucune expérience de l’ultrafiltration dans les systèmes collectifs. Cela mérite d’être exploré car les fondations caritatives des industriels du secteur de l’eau et les militaires emploient déjà cette technique dans des contextes de crise. En outre, la membrane ultrafiltrante bloque le passage de pathogènes qui nous préoccupent, notamment le virus de l’hépatite E. L’emploi de cette technologie rapprocherait les pratiques des organismes d’aide des standards en usage dans les pays à haut revenu.

En dehors de l’effet attendu de chaque technique, la combinaison de plusieurs d’entre elles à l’intérieur d’un même dispositif renforce la sécurité du système. Dans cet esprit, l’irradiation est venue s’ajouter à la clarification et à la chloration dans certaines des interventions de MSF. C’est le concept de « multi-barrières ».

Un autre dispositif pourrait offrir une sécurité supplémentaire : l’arrêt du débit quand des capteurs enregistrent une dégradation des conditions du bon fonctionnement d’une technique de désinfection chimique ou physique. Les rayonnements UV se prêtent bien à l’installation d’un tel dispositif. C’est également une des caractéristiques des membranes. Quand elles se dégradent, les pores s’obstruent et le débit baisse ou s’arrête. Cette propriété est intéressante, si l’on se souvient que, pour espérer un impact sanitaire, les contaminations accidentelles doivent être très rares.

La simplicité, la standardisation des équipements et la qualité de leur maintenance sont des paramètres essentiels. L’irradiation, l’ultrafiltration, le pompage sont consommateurs d’énergie, mais les quantités requises sont compatibles avec une source renouvelable : l’énergie solaire.


POURQUOI ET COMMENT DIMINUER LA PRESSION DES MALADIES INFECTIEUSES EN RELATION AVEC L’APPROVISIONNEMENT EN EAU ?

Quatre raisons justifient de faire des progrès :
- l’impact sanitaire d’une eau impropre à la consommation humaine ;
- l’inadéquation de plus en plus fréquente des dispositifs d’approvisionnement en eau de MSF aux contextes de ses interventions ;
- l’existence de technologies complémentaires ou alternatives à celles déjà employées ;
- la responsabilité d’une association médicale humanitaire qui est directement engagée par la fourniture d’une eau insalubre.

Plusieurs évolutions de la culture professionnelle de la fourniture d’eau en situation précaire sont nécessaires :
- étudier en s’appuyant sur les sciences sociales les enjeux sociaux, économiques et politiques afin de mieux les négocier ;
- passer d’un contrôle qualité (les normes Sphère) peu corrélé au risque sanitaire à la gestion de ce dernier (le Water Safety Plan) ;
- tenir compte de l’existence de plusieurs niveaux possibles d’intervention (la collectivité, le foyer et l’individu), alors qu’aujourd’hui la priorité est donnée à l’installation de systèmes collectifs ;
- intégrer la filtration et l’irradiation à la panoplie du technicien et de l’ingénieur sanitaire humanitaire ;
- réaliser des études épidémiologiques au sujet de la relation entre l’eau et la santé dans les situations du travail humanitaire ;
- augmenter le financement de cette activité.

L’évolution des métiers de technicien et d’ingénieur sanitaire humanitaire est en cours. Plusieurs aspects de ce changement sont notables. Désormais, le technicien et l’ingénieur EHA, pour autant que cela soit possible, s’intègrent à un groupe pluridisciplinaire (le clinicien, l’épidémiologiste, le sociologue, l’autorité publique, les représentants des usagers…) chargé d’organiser le partage de l’eau et de gérer le risque sanitaire lié à sa consommation. Du fait qu’aucune norme n’offre une sécurité absolue, le technicien sanitaire doit demeurer en alerte permanente, attentif aux résultats de la veille syndromique des cliniciens, de la veille épidémiologique et des indicateurs quantitatifs et qualitatifs des activités EHA. Il doit en outre assurer la médiation entre deux univers professionnels, celui des pays à haut revenu et celui des situations précaires, avec l’espoir d’être capable d’accéder à de nouvelles techniques et d’inventer de nouveaux protocoles de fourniture d’eau dans le but de mieux concourir au contrôle de la morbidité et de la mortalité.